极度严重的消渴十天治愈 | 东垣医案3

本案与《东垣医案1》，都载入了《东垣试效方》，且为同一位病人。

结合：①案1发生在1249年，且整本《试效方》的案例大多发生在1247-1249年之间；②本案罗天益后来在其《卫生宝鉴》中回忆说病人之后安然三十年；③本案严重程度远远甚过案1…

可以推得，本案大概率也发生在1249年，但应该在案1之后。

我曾提醒过，横向比较非常重要，可以看到同一个人前后身体状况的变化发展。

我们先回顾下案1，用《气机》里提到的几大要素来总结下：

一、1.1正气分布：偏内抑（表里出入）、偏升浮（三焦升降）；1.2邪气分布：湿气散布于内；

二、动态方向：气机出入受阻，“出”不足；气机升有余，“降”不足；

三、正气方面：气虚不足。

东垣用药为：

正：炙甘草、黄芪、生甘草、人参

横：羌活、防风、藁本、独活、细辛、蔓荆子、川芎、升麻、柴胡、薄荷

纵：生黄芩、酒黄芩

全部正邪纵横用药，解决：1.1正气的异常分布；二异常的动态方向；

邪之纵横，解决：1.2邪气的分布；

正气用药，尤其是其中的横向，解决：三正气之气虚。

病人当时服用了东垣此方后，一服而病皆去。

本案是后来又发病了。没说病因，但我倾向于认为，仍然是内湿与外湿之合的某次外感后。

罗天益回忆本案时提到了“病消渴，舌上赤裂，饮水无度，小便数多”，比较简略。但在随后的“生津甘露饮”的主治功效里，他写了一大堆：

“治膈消大渴，饮水无度，舌上赤涩，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛，食不下，腹时胀满疼痛，浑身色黄，目白睛黄，甚则四肢瘦弱无力，面尘脱色，胁下急痛，善嚏善怒，健忘，臀肉腰背疼寒，两足冷甚。”

或是罗天益当年亲眼见过，或是东垣亲笔的诊疗记录。但无论是哪种情况，这些都必然真实发生过，否则医家写不出来。而且症状从上到下从里到外，虽杂多却有序，我这里又倾向于认为，是同一位病人身上同时表现出来的症状。

这位病人就是本篇的主角：张耘夫。

我们来看看这些症状是什么情况。

从“食不下，腹时胀满疼痛，浑身色黄，目白睛黄”来看，湿邪已经充斥一身表里内外，严重困气，妨碍气之升降出入；

从“甚则四肢瘦弱无力，面尘脱色”来看，正气消耗远远大于生成，一边迅速消耗，另一边难以有效生成；

从“善嚏善怒，健忘，两足冷甚”来看，气因受阻而难降行，明显亢浮；

从“胁下急痛，臀肉腰背疼寒”来看，气行受阻非常严重，难以正常通行与濡养；

从“膈消大渴，饮水无度，舌上赤涩，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛”来看，郁热极盛，又极深，不仅消耗津液，还已深入血分。

看来已是极度严重的消渴，但再细看，气机三要素并没有发生本质变化，只是程度更重了：

正气更内抑更升浮了，邪气更充塞了；出入更受阻了，更难降行了；正气更虚了。

但对于消渴案，我们最重要的是要搞明白这两大问题：

1、为什么津液会不足成这样，以至于渴成这样？

2、郁热是如何生成与发展的？

先来回答第2个问题。

在案1中，东垣说病人“胃中阴火炽盛”，是病人自汗恶寒的主观条件。

正常人体饮食入于胃后，会由脾运化转输散布，其中最重要的一条道路就是“脾-肺-百脉-皮毛”的周布，东垣称其为“阳道”。

当人体中焦之气不足之后，“阳道”的通行就无法达成高效率。如此一来，位于“阳道”的人体组成部分，难以得到该有的温煦与濡养，同时，由阳道承担的正常代谢也完不成。于是水饮进来后，或是径直下溜从小便出，或是滞留一部分既无法被布散被利用亦无法被代谢掉的，形成湿热，即东垣所称的“阴火”。

阴火反过来又会困遏消耗正气（气血阴阳），形成恶性循环。

而这正是张耘夫当时的体质。

那么，难道就是这郁热造成了他如此严重的消渴？

非也。

这是我特意将津液与郁热两个问题分开的原因。

因为口渴的第一性原理，问题在津液。

得不到人体运作所需的津液，才会口渴。

而津液不足要从消耗与生成两方面去找原因。

目前中医教育里，将津液的生成，解释得比较天真，说是由脾胃大小肠参与。但在李东垣的认知里，倘若“阳道”走得不充分，人体所需的一切物质【一切！】，皆会生成不足。

由于《解构脾胃论》系列还刚开始，如果东垣的角度我们不好理解，可以沿用其他古人的，比如孟英的：气行则津行，气化则津化。

如今，正虚不足，邪实成阻，气之升降出入严重受阻，因而气行津化津效率极其低下。这是生成方面的拖垮。

生成津液的原材料，刚进入人体就径直下溜成小便，这是最大的消耗。但也是因为人体无法将其四处输送，没有能力将其转化为津液所致。

消耗大，生成少，病人口渴是必然的，而且是不可遏制的，必然如同求生般的疯狂。因为他喝再多的水，都得不来他最基本所需的津液。

你让这样的病人“少喝点”，就相当于让抑郁症患者“想开点”，让腿瘸的病人“走快点”。完全不现实，只是旁人不可能感同身受。

再来回答郁热的问题。

郁热也是消耗，但更隐蔽。

原因还是那个本号利用了八百遍的“九成散热从体表走”的现代医学结论。

当阳道难走、郁热难散时，郁热就会因此乖乖自我解决另找出路么？不可能啊，这是人体的运行机制决定的。

因而案1里，病人是“汗出不止”。这虽然不是正常的散热，但好歹也是散热。

那假如连异常的汗出都不足以散热，或是，根本无法形成明显的汗出呢？

根据人体的运行机制（本能），郁热仍然持续走表，但是阳道极为不畅。这种情况下，郁热就会不断地积蓄在一身之表的“五体”中。而五体除了骨头里，到处都是血。经络之气血，一般称“卫营”，但是人体的血循环，表里并不是各自单独封闭的...

所以，郁热实际上就是充斥在了一身的血液循环里，并出于本能，始终趋向于体表。

也因此，郁热对人体的消耗，既隐蔽又广泛，形式多样不定。

我们回过头再来看本案，病人这种程度的消渴，放在今天，十有八九是外感诱发的I型糖尿病，胰岛素治疗是在劫难逃。

但李东垣前后仅仅用了十天，病人就完全好了。据罗天益后续的观察，张耘夫再也没有消渴过，更没有出现过痈疽疮疡，健康安好地又生活了三十年，命终于75岁。

那么李东垣用了什么方子呢？与案1用药有何区别呢？

正：人参、炙甘草、当归、麦冬、生甘草

横：连翘、升麻、白芷、柴胡、全蝎

纵：白豆蔻、荜澄茄、白葵花、兰香、杏仁、木香、桔梗、藿香、栀子、酒知母、酒黄柏、黄连、生石膏、姜黄

由于本案的气机三要素的异常程度、郁热，都甚于案1，因而用药总体都加强了。

但有个需要明确指出的区别点：

纵横的用药比例，发生了明显的侧重交换。

横向用药明显减少，纵向用药明显增多。

当三焦湿滞明显而气机升浮时，纵横的比例倒换。这是学习者要从李东垣身上学来的本事，否则就白学了~

眼下三焦湿邪泛滥虚阳亢浮，不能还没解决湿呢，就先把浮阳给掀翻了。

后世多少人在这种情况下，乱学李东垣，乱用风药。

不过本案用药更为确切地说，横向上的总体用药并不少，可能还更多了。因为纵向用药里还能再分纵横，那些宣通辛开三焦层面的大量用药，也是在助力气机恢复通行。

本案用药仍然是：

全部正邪纵横用药，解决：1.1正气的异常分布；二异常的动态方向；

邪之纵横，解决：1.2邪气的分布；

正气用药，解决：三正气之气津血不足。

可能有人会问，都解决气机三要素去了，那郁热呢？

在《出得去&回得来》系列的两篇里（《柴胡》《大黄》），本号初步总结了正常散热的条件：

升降出入皆在其位，不偏不倚。

郁热实际上就是在气机版图的重新排布中，随着气机升降出入的逐步恢复，而逐步外解的。

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